弗洛伊德 1914 · Shedler 2010 · Klein 1946

Paper 1 of 3

回忆、重复与修通

📖 Sigmund Freud📅 1914📐 Standard Edition, Vol. XII, pp. 145-156

§1 · 引言：精神分析技术的演进

在我看来，有必要不断提醒学生注意精神分析技术自初创以来所经历的深远变化。在其第一阶段——即布洛伊尔的宣泄法阶段——技术在于将症状形成的时刻直接纳入焦点，并坚持努力重现该情境中涉及的心理过程，以便引导其发泄沿意识活动的路径进行。当时的目标是在催眠状态的帮助下进行记忆和宣泄。接下来，当催眠被放弃后，任务变成从患者的自由联想中发现他所未能记住的内容。阻抗将通过解释工作及将其结果告知患者来加以规避。引发症状形成的情境以及疾病爆发时刻背后的其他情境仍然保持着兴趣焦点的地位；但宣泄的元素退居次要位置，似乎被患者在遵守精神分析基本规则的过程中被迫克服对其自由联想的批评所付出的工作所取代。最终，演变出了今天使用的一致技术，在其中分析师放弃了将特定时刻或问题纳入焦点的尝试。他满足于研究患者心智表面当下呈现的任何内容，并主要运用解释的艺术来识别出现在那里的阻抗，使其被患者意识到。由此产生了一种新的分工：医生揭露患者未知的阻抗；当这些阻抗被克服后，患者往往毫不困难地讲述被遗忘的情境和联系。这些不同技术的目标当然始终如一。从描述性角度来说，是填补记忆中的空白；从动力学角度来说，是克服因压抑而产生的阻抗。

我们仍然应当感激旧的催眠技术，它以孤立或图式的形式向我们展示了分析中的单一心理过程。唯有如此才能给予我们勇气，在分析治疗中创造更复杂的情境并将其清晰地保持在眼前。

在这些催眠治疗中，记忆的过程采取了非常简单的形式。患者将自己置回早期的情境中——他似乎从不将其与当前的情境混淆——并描述属于该情境的心理过程，就其保持正常的部分而言；然后他将由于将当时无意识的过程转化为意识的过程而能够浮现的一切添加于此。

理论标注

弗洛伊德在此勾勒了精神分析技术的三段式演进

布洛伊尔的催眠宣泄法 → 自由联想 + 解释 → 当代"一致技术"（关注当下浮现的材料 + 识别阻抗）。关键的转变是：分析师从"主动寻找特定记忆"转变为"研究患者心智表面当下呈现的任何内容"。这个方法论转变——跟随来访者，而非引导来访者——至今仍是心理动力学技术的核心原则。

§2 · 插话：关于遗忘的若干评论

在此我要插入几句每位分析师在观察中都已证实的评论。遗忘印象、场景或经验几乎总归结于将它们隔离关闭。当患者谈论这些"被遗忘"的事情时，他很少不补充说："事实上我一直都知道；只是我从未想过它。"他常常对这样一个事实表示失望——没有足够多的东西进入他头脑中可以称之为"被遗忘"的——即他自发生以来从未再想过的东西。然而，即使是这个愿望也得以实现，尤其是在转换性癔症的情况下。当我们正确评估普遍存在的屏蔽记忆的价值时，"遗忘"受到了进一步的限制。在某些案例中，我得到了这样的印象：对我们理论上如此重要的众所周知的童年期遗忘，完全被屏蔽记忆所抵消。不仅是一些而是所有童年期本质性的东西都保留在这些记忆中。这仅仅是一个如何通过分析从中提取的问题。它们充分地代表了被遗忘的童年岁月，正如梦的显性内容代表梦念一样。

另一组心理过程——幻想、参照过程、情感冲动、思想联结——作为纯粹的内部行为，可以与印象和经验相对照，在它们与遗忘和记忆的关系上，必须单独加以考虑。在这些过程中，特别经常发生的情况是，某种"被记住"的东西根本不可能被"遗忘"，因为它在任何时候都未被注意到——从未成为意识的。就心理事件的进程而言，某种"思想联结"是否曾经是意识的然后被遗忘，或者它是否根本就未能成为意识的，似乎完全无关紧要。患者在分析过程中获得的确信与这种记忆完全无关。

在强迫性神经症的许多不同形式中，遗忘主要局限于消解思想联结、未能得出正确的结论以及孤立记忆。

有一类极端重要的特殊经验，通常无法恢复任何记忆。这些是在很早的童年时期发生、当时未被理解但随后被理解和解释的经验。人们通过梦获得对它们的认识，并被迫在神经症结构所提供的最令人信服的证据上相信它们。此外，我们可以自己确认，患者在克服阻抗之后，不再以对它们缺乏任何记忆（任何熟悉感）为由而拒绝接受它们。然而，这个问题需要如此多的审慎谨慎，并引入了如此多新颖而令人吃惊的内容，因此我将把它留待在合适的材料基础上另行讨论。

临床标注

"遗忘"不是丢失——是隔离

弗洛伊德对"遗忘"做了关键区分：被遗忘的创伤不是从记忆中"删除"了，而是被隔离关闭（"shut off"）。来访者会说："我一直都知道，只是从未想过它。"这一点在临床中极其重要：你不需要"植入"一个记忆，你只需要创造足够的心理安全，让来访者能够将已经存在但一直被隔离的内容带入觉察。屏蔽记忆（screen memories）的价值也在于此——它们不是"假的"，而是压缩了被遗忘的童年经验。

§3 · 患者不回忆，而是重复

在新技术下，这种令人愉快的顺利事件进程几乎不留什么痕迹，往往什么也不剩。有些案例在一定程度上表现得如同催眠技术下的案例，只是后来才不再如此；但另一些案例从一开始就表现不同。如果我们仅限于这第二类以凸显差异，我们可以说，患者并不记得任何他所遗忘和压抑的事情，而是将其付诸行动。他不是作为记忆来再现它，而是作为行动来再现它；他重复它，当然，他并不知道自己在重复。

例如，患者不说他记得自己曾经对父母的权威表现出反抗和批评；相反，他以那种方式对待医生。他不记得自己如何在婴儿期的性研究中陷入无助和绝望的僵局；但他产生了大量混乱的梦和联想，抱怨自己什么也做不成，并断言自己注定永远无法完成所承担的事情。他不记得曾经对某些性活动感到极度羞耻并害怕被发现；但他表明他对自己正在接受的治疗感到羞耻，并试图对所有人保密。如此等等。

最重要的是，患者将以这种重复开始他的治疗。当人们向一位生活经历丰富、病史悠长的患者宣布精神分析的基本规则，然后要求他说出脑海中浮现的事情时，人们期望他倾泻出大量信息；但往往首先发生的事情是他什么也不说。他保持沉默，宣称什么也没有出现在他脑海中。当然，这仅仅是某种同性恋态度的重复，它作为抵抗记住任何事情的阻抗而凸显出来。只要患者处于治疗中，他就无法逃避这种重复的强迫；最终我们理解到这就是他记忆的方式。

核心概念

重复强迫（Repetition Compulsion）——精神分析史上最经典的句子之一

"患者并不记得任何他所遗忘和压抑的事情，而是将其付诸行动。"这不是一个温和的观点——它彻底翻转了精神分析的操作逻辑：来访者不是不记得，他是在用行动"记忆"。他说"我什么也想不起来了"——但这个沉默本身就是他正在重复的行为，是他对某种童年客体关系的活生生的再现。

这是精神分析从"考古学模式"（挖掘被埋葬的记忆）向"戏剧模式"（在移情中重新上演）转变的分水岭。1920年《超越快乐原则》中的死亡驱力理论即发源于此。

§4 · 重复与移情和阻抗的关系

我们最感兴趣的自然是这种重复强迫与移情和阻抗的关系。我们很快就察觉到，移情本身就是重复的一部分，而这种重复是将被遗忘的过去转移到医生身上，也转移到当前情境的所有其他方面。因此，我们必须准备好发现，患者屈服于重复的强迫——它现在取代了记忆的冲动——不仅在他对医生的个人态度中，也在他当时生活中可能占据的每一项活动和关系中——例如，如果他在治疗期间坠入爱河、承担一项任务或开始一项事业。阻抗所扮演的角色也容易辨认。阻抗越大，付诸行动（重复）就越广泛地取代记忆。因为在催眠中发生的对被遗忘之事的理想记忆，对应于阻抗被完全搁置的状态。如果患者在温和而不明显的正性移情庇护下开始治疗，这使他起初能够像在催眠下一样挖掘自己的记忆，而在此期间他的病理症状本身处于静止状态。但是，如果随着分析的进行，移情变得敌对或过于强烈因而需要被压抑，记忆立刻让位于付诸行动。从那时起，阻抗决定了待重复材料的序列。患者从过去的武器库中取出他用来防御治疗进展的武器——我们必须一件一件地从他手中夺走这些武器。

我们已经知道，患者是重复而不是记忆，并且是在阻抗的条件下重复。我们现在可以问，他实际上重复或付诸行动的是什么。答案是，他重复一切已经从被压抑的来源进入他显性人格的东西——他的抑制、无用的态度以及他的病理性性格特征。他还在治疗过程中重复他所有的症状。现在我们可以看到，在引起对重复强迫的注意时，我们并没有获得任何新的事实，而只是获得了一个更全面的视角。我们只是使自己清楚认识到，患者的疾病状态不会随着他开始分析而停止，我们必须把他的疾病不是作为过去的事件，而是作为当下的力量来对待。这种疾病状态被一块一块地纳入治疗的范围和作用领域，当患者将其体验为某种真实而当代的东西时，我们必须在其上进行治疗工作，这在很大程度上在于将其追溯至过去。

临床操作

"阻抗越大，付诸行动就越广泛地取代记忆"

这句话可以成为你临床判断的指南针：

• 来访者滔滔不绝地谈论童年 → 低阻抗，接近记忆模式
• 来访者迟到、沉默、挑衅、改变话题 → 高阻抗，处于"重复/付诸行动"模式

关键洞察：阻抗出现的地方不是障碍，而是通往核心冲突的地图。来访者不从言语上"告诉"你他的冲突——他从行动上"展示"给你。你不需要寻找创伤；你需要阅读行为。

理论深化

"我们必须把他的疾病不是作为过去的事件，而是作为当下的力量来对待"

这句话是弗洛伊德对心理治疗的经典定义。来访者的病理不是一个"已经发生过的故事"，而是一个"在咨询室中正在进行的过程"。这使得精神分析区别于所有以"回忆"和"叙述"为核心的疗法——不是说回忆不重要，而是说真正有效的工作发生在"疾病被体验为当下现实"的时刻。这个观点是现代精神分析中"此时此地"（here-and-now）工作的理论根基。

§5 · 作为"游乐场"的移情

在催眠中诱导的记忆，不能不给人一种在实验室进行的实验的印象。而根据新技术在分析治疗中诱导的重复，则意味着召唤出真实生活的一个片段；正因如此，它不可能总是无害的、无可非议的。这一考虑打开了往往不可避免的"治疗期间恶化"这一整个问题。

首先，治疗的启动本身就改变了患者对其疾病的有意识态度。他通常满足于哀叹它，鄙视它为无稽之谈，并低估其重要性；其余方面，他对疾病的表现延伸了他对其起源所采取的鸵鸟式的压抑策略。因此可能发生的情况是，他并不确切知道他的恐惧症在什么条件下发作，或不倾听他强迫观念的精确措辞，或不掌握他强迫冲动的实际目的。当然，这种状态对治疗毫无帮助。他必须找到勇气将注意力指向他疾病的现象。他的疾病本身不能再让他觉得可鄙，而必须成为值得他与之较量的敌人，成为他人格中的一部分——它有其存在的坚实基础，从中可以为他未来的生活衍生出有价值的东西。这样就从一开始为与在症状中表达出来的被压抑材料达成和解铺平了道路，同时也为对疾病状态的一定容忍留出了空间。

然而，阻抗可能为自己的目的利用这一情境并滥用患病的许可。它似乎在说："看吧，如果我真正放任这些事情会怎样。我不是有理由将它们交给压抑吗？"尤其是年轻和不成熟的人，倾向于将治疗所要求的关注其疾病的必要性当作沉溺于症状的受欢迎的借口。

进一步的危险来自这样一个事实：在治疗过程中，新的、更深层的本能冲动——此前未曾让人感受到的——可能被"重复"。最后，患者在移情之外的行为可能在他的日常生活中造成暂时的伤害，甚至被如此选择以至于永久地使其康复前景无效。

在这种情况下医生应采取的策略是容易证明其合理性的。对他来说，以旧方式记忆——在心理领域的重现——是他所坚持的目标，即使他知道这一目标在新技术中无法实现。他准备好与患者进行持续的斗争，以将患者想要导入运动领域的所有冲动保持在心理领域；如果他能做到使患者希望以行动来发泄的某事通过记忆的工作得以处理，他就将其作为治疗的胜利来庆祝。如果通过移情建立的联结已成长为某种有用的东西，治疗就能够阻止患者执行任何重要的重复性动作，并将其在初生状态中执行的意图利用为治疗工作的材料。人们最好通过让患者承诺在治疗期间不做出任何影响其生活的重要决定——例如，不选择任何职业或确定的爱恋对象——而是将所有此类计划推迟到康复之后，来保护患者免受因执行其某一冲动而造成的伤害。

同时，人们愿意在与此限制兼容的范围内让患者的个人自由尽量不受触动，也不阻止他执行不重要的意图，即使它们是愚蠢的；人们不要忘记，事实上一个人只有通过自己的经历和失误才能学会道理。也有一些人在治疗期间无法被阻止投入某些完全不可取的计划，他们只是事后才变得准备好并可以接受分析。偶尔也必然发生这样的情况：未被驯服的本能在还来不及给它们套上移情的缰绳之前就表现出来了，或者将患者与治疗联系起来的纽带被他以一次重复行动所挣断。

然而，遏制患者重复强迫并将其转化为记忆动机的主要工具，在于对移情的处理。我们通过赋予它在某个确定领域内主张自身的权利，来使重复强迫变得无害甚至有用。我们将其接纳到移情之中，作为一个它被允许在其中几乎完全自由地扩展的游乐场，并期望它在此向我们展示患者心智中隐藏的一切病理性本能。只要患者表现出足够的遵从性以尊重分析的必要条件，我们就能成功地赋予疾病的所有症状一个新的移情含义，并以一种"移情性神经症"来取代他的普通神经症——而这种移情性神经症可以通过治疗工作来治愈。因此，移情创造了一个介于疾病与真实生活之间的中间区域，通过它实现了从一者到另一者的过渡。这一新条件接管了疾病的所有特征；但它代表了一种人为的疾病，它在每一点上都可以接受我们的干预。它是一段真实的经验，但是在特别有利的条件下成为可能的，并且具有暂时的性质。从在移情中展示的重复反应出发，我们沿着熟悉的路径被引向记忆的唤醒，这些记忆在阻抗被克服之后毫不困难地出现，可以说。

经典隐喻

"游乐场"（playground）——移情的最经典隐喻

弗洛伊德用"游乐场"这个隐喻彻底重新定义了移情的功能。移情不是治疗的干扰或副作用——它是治疗的核心工具。就像一个孩子在游乐场里自由玩耍、展示他所有的行为模式一样，来访者在移情这个"游乐场"中被允许几乎完全自由地重复其病理性关系模式。关键的区别在于：这个游乐场有围栏（治疗框架），有观察者（咨询师），而且一切都在可控范围内被用于治疗工作。

这个隐喻也被视为后来温尼科特"过渡性空间"概念的先驱——两者都描述了介于内在幻想与外在现实之间的一个中间区域。

§6 · 修通：本文的核心贡献

如果不是因为本文的标题，我可能会在此中断，因为标题要求我讨论分析技术中的另一个要点。我们知道，克服阻抗的第一步是由分析师揭露这一患者从未认识到的阻抗并使其知晓。现在，分析实践中的初学者似乎倾向于将这一入门步骤视为他们全部的工作。我经常被请求就一些案例提供建议，在这些案例中医生抱怨说他已向患者指出了他的阻抗，然而并未发生任何改变；事实上，阻抗变得更强了，整个局面比以往更加模糊。治疗似乎毫无进展。这种阴郁的预感总是被证明是错误的。治疗通常正在最满意地进行着。分析师只是忘记了一件事：给阻抗命名并不能导致其立即停止。必须允许患者有时间来更加熟悉这一他现在已经认识到的阻抗，来修通它，来克服它——通过不顾阻抗而继续遵循分析的基本规则进行分析工作。只有当阻抗处于最高点时，分析师才能与患者共同发现喂养阻抗的被压抑的本能冲动；正是这种经验使患者确信此类冲动的存在和力量。医生除了等待和让事情顺其自然地发展之外别无他事可做——这一进程既无法避免，也并不总能加速。如果他坚守这一信念，他将常常免于产生实际上正沿着正确方向进行治疗却以为自己失败了的错觉。

这种对阻抗的修通在实践中可能对被分析者来说是一项艰苦的任务，对分析师来说则是一场耐心的考验。然而，它是工作中带来患者最大变化的部分，也是使分析治疗区别于任何暗示治疗的部分。从理论的观点来看，人们可以将其与对因压抑而滞留的情感份额的"宣泄"相关联——没有这种宣泄，催眠治疗就不会产生效果。

本文最大贡献

"修通"（Working-Through）——精神分析区别于一切暗示治疗的核心机制

弗洛伊德在此说出了精神分析文献中最让初学者困惑但也最深刻的话："医生除了等待和让事情顺其自然地发展之外别无他事可做——这一进程既无法避免，也并不总能加速。"

这不是在说分析师应该"什么都不做"。他是在说：命名了阻抗之后，你不能用暗示来加速改变（暗示可以快速生效但不会带来结构改变），你不能拼命地给解释。你需要在来访者每次重复模式再次出现时，再次指出它；每次新的理解浮现时，肯定它。修通是时间性的——它发生在反复的、耐心的、非戏剧性的工作中。正是这一点使精神分析区别于所有"快速修复"式的治疗。

Shedler (2010) 发现的"睡眠者效应"——动力学治疗结束后效应量反而增长——可以理解为弗洛伊德"修通"在数据层面的实证验证。

治疗片段 · 在移情中修通

背景：35岁男性来访者，反复在工作中与权威冲突。第12次咨询。来访者迟到15分钟。

来访者：（坐下，不解释迟到原因，开始讲述工作上的琐事）

咨询师：（倾听5分钟后）你进来的时候没有提到迟到的事。

来访者：（耸耸肩）没什么好说的。堵车。

咨询师：对，堵车。但我注意到这并不是你第一次迟到。过去三周里，每次我们讨论到你和你经理的关系之后，下一次你都会迟到10到15分钟。你觉得这之间有什么联系吗？

来访者：（身体后仰，语调变冷）你想说是我的问题吗？

咨询师：你的语气变了。我刚才的观察让你感觉我在指责你。

来访者：对，因为你在把我跟经理的问题类比——好像我迟到也是因为我不尊重你。

咨询师：听起来，你觉得如果承认我们之间存在一种模式，就等于承认你错了。但我不是在说你错了。我是在说，我们在重复一个你熟悉的剧本——一个关于权威和反抗的剧本。这个剧本对你来说一定很重要，因为它已经来了三次了。

来访者：（长时间停顿）……我不知道。也许我就是在测试你会不会发火。（露出一个细微的笑容）

咨询师：测试我？你期待我发火吗？

来访者：不是期待。是……习惯。每个经理都会发火的。如果不发火，那只是因为还没到时候。

咨询师：所以，迟到是你在告诉我的方式：让我看看你是不是也和那些人一样。你没法用言语问我这个问题——你是不是迟早也会在某个时刻对我发火——所以你用行动来测试。迟到是你的问题。你真正的恐惧是：你信任的人终究会让你失望。

来访者：（声音变轻）是的。

动力学解说：

• 重复：来访者不是"回忆"自己如何不信任权威，而是通过迟到演出不信任和测试。"阻抗越大，付诸行动就越广泛地取代记忆"——迟到就是付诸行动。
• 命名：咨询师指出了迟到与谈论经理之间的模式。"给阻抗命名"。
• 阻抗："你想说是我的问题吗？"——来访者防御性地将观察体验为指责。这不是"抗拒治疗"，这是他正在重复婴儿期被指责的体验。
• 等待：咨询师没有辩论"我没有在指责你"，而是点出剧本本身——然后将空间留给来访者。
• 修通的萌芽："也许我就是在测试你会不会发火"——当来访者能在言语层面命名自己的行为（而不仅仅是行动），阻抗开始松动。这就是弗洛伊德所说的"当阻抗被克服后，记忆毫不困难地出现"。

督导思考

咨询师最容易犯的五个错误

• 过早解释：来访者还在"行动"阶段（迟到、愤怒），咨询师就给出漂亮的解释。来访者可能说"哦，有道理"——下周继续迟到。命名不是结束，修通需要时间。
• 与阻抗正面对抗："你在指责我"→"我没有，这是你的移情在起作用"——这看起来是"正确的解释"，实际上是在与阻抗正面交锋。正确的做法是命名后等待。
• 在移情中退缩：当来访者的重复变得有挑战性（迟到、挑衅），咨询师因不舒服而回避移情工作，转而讨论"外部事件"——把来访者推出了"游乐场"。
• 把"等待"理解为"不作为"：弗洛伊德说的"等待"不是什么都不做——而是在命名阻抗后，承受重复反复出现的阶段，每次再次出现时再次指出。
• 混淆"症状消失"和"修通"：来访者可能在一次有力的解释后立即感觉更好。但如果这个变化没有被反复地在不同情境中"修通"，它的持久性是有限的。修通产生的是结构改变，不是暂时的情绪改变。

干预语言示范

从原文临床原则导出的干预

• 命名重复模式："我注意到你已经连续三次在'这个主题'之后迟到了。这不是意外。你的迟到在告诉我什么，用言语还说不出来的东西。"
• 将行动转化为言语："你刚才没有用话告诉我你的感受，但你用离开房间的方式告诉了我。如果你能把那个离开的冲动用话来说，你会说什么？"
• 指出阻抗但不与之对抗："每次我们靠近'这个话题'时，你的反应方式都是一样的——你变得沉默/愤怒/转移话题。我不认为这是你故意要'抗拒治疗'。我认为这是你在保护自己免受一些你还不知道如何去感受的东西。"
• 邀请修通："我们上次谈到'这个主题'的时候，你也有过相似的反应。这次有没有什么不同？哪怕一点点？"
• 命名"我们之间"："现在，就在此刻，我们好像在演一出戏——你的角色是'被指责者'，我的角色是'指责者'。但我没有在指责你。那么这出戏是从哪里来的？它是不是在告诉我一些关于你过去的事情？"

流派对话

动力学 vs CBT：同一现象的不同视角

◆ Shedler 2010 ◆

Paper 2 of 3

精神动力学心理治疗的疗效

📖 Jonathan Shedler📅 2010📐 American Psychologist, 65(2), 98-109

摘要

实证证据支持心理动力学疗法的疗效。心理动力学疗法的效应量与那些被积极推广为"实证支持"和"循证"的其他疗法所报告的效应量一样大。此外，接受心理动力学疗法的患者能够维持治疗收获，并似乎在治疗结束后继续改善。最后，非心理动力学疗法之所以有效，部分原因可能在于更有技能的从业者运用了长期以来一直是心理动力学理论与实践核心的技术。认为心理动力学方法缺乏实证支持的看法与现有的科学证据不符，可能反映了研究发现有选择性地传播的问题。

本文定位

这不是一篇理论创新——而是一次循证整合的里程碑

Shedler 的核心论点是："精神动力学治疗缺乏证据"是一个被反复复述但从未被核实的迷思。他的证据结构包括五个步骤：(1) 建立比较基线（一般心理治疗、CBT、抗抑郁药效应量）；(2) 呈现动力学治疗效应量数据；(3) 提出"睡眠者效应"——动力学独有的持续改善模式；(4) 证明CBT的有效成分可能就是动力学技术；(5) 指出结果测量工具不匹配。

引言：一个广泛传播的迷思

在某些领域存在一种信念，认为心理动力学的概念和治疗方法缺乏实证支持，或科学证据表明其他形式的治疗更为有效。这种信念似乎已经获得了自己的生命力。学者们彼此重复着它，医疗管理者也是如此，医疗政策制定者亦然。每一次重复，其表面上的可信度都在增长。在某个时刻，似乎几乎没有必要去质疑或重新审视它，因为"每个人"都知道它是如此。

科学证据讲述了一个不同的故事：大量研究支持心理动力学疗法的疗效和有效性。认知与证据之间的差异可能部分源于研究发现传播中的偏见。一个潜在的偏见来源是心理健康领域对过去精神分析傲慢和权威的持续厌恶。

心理动力学技术的七个显著特征

心理动力学或精神分析性心理治疗是指基于精神分析概念和方法的一系列治疗，这些治疗涉及较少频率的会谈，可能比正式的精神分析要短得多。会谈频率通常为每周一次或两次，治疗可以是限时或开放式的。

Blagys 和 Hilsenroth (2000) 通过实证检查实际会谈录音，确定了七个可靠区分心理动力学疗法与其他疗法的特征：

自检清单

七个特征 = 你的治疗保真度检查表

特征1 · 关注情感与情绪表达：你是否帮助来访者真正感受而不仅仅是谈论感受？"理智洞察不等于情感洞察。"

特征2 · 探索回避：你关注的不仅是"来访者说了什么"，还包括"来访者没有说什么"？

特征3 · 识别反复出现的主题：你是否能具体地连接不同生活片段？（不是抽象归类"你有一个被抛弃的议题"，而是具体的跨情境连接。）

特征4 · 讨论过去经验：你帮助来访者看到早期经验如何影响当前行为吗？不是为了"归咎于过去"，而是为了理解"为什么我会有这种反应"。

特征5 · 关注人际关系：你是否在关注来访者所有类型的关系模式——不仅是浪漫关系，还有工作、友谊、家庭？

特征6 · 关注治疗关系：当来访者迟到、当来访者说"你上周让我不舒服了"——你是否把这些当下的互动当作理解来访者内部世界的窗口？这是区分动力学治疗与一般支持性治疗的关键指标。

特征7 · 探索幻想生活：你是否给幻想、梦境、隐喻留出了空间——还是你的咨询完全被"现实问题"和"解决方案"所占据？

心理动力学心理治疗有多有效？——核心证据

一项近期且方法学特别严谨的心理动力学疗法元分析，由Cochrane Library发表，包含了23项随机对照试验，涉及1,431名患者（Abbass et al., 2006）：总体症状改善的效应量为0.97（治疗后）；在长期随访（≥9个月后），效应量增加到1.51。

一项发表在Archives of General Psychiatry的元分析包含了17项高质量短期动力学疗法RCT（Leichsenring, Rabung, & Leibing, 2004），报告：心理动力学疗法与对照组相比的效应量为1.17；治疗前到治疗后的效应量为1.39；在长期随访时（平均治疗后13个月）增加到1.57。

一项发表在JAMA的元分析（Leichsenring & Rabung, 2008）比较了长期心理动力学疗法（≥1年或50次会谈）与较短疗程疗法治疗复杂精神障碍：总体结果的效应量为1.8；治疗前到治疗后效应量为1.03；在长期随访时增加到1.25。

这些元分析代表了对心理动力学疗法最近期和方法学最严谨的评估。特别值得注意的是这样一个反复出现的发现：心理动力学疗法的益处不仅持续存在，而且随时间增长——这一发现现在已从至少五项独立的元分析中浮现。相比之下，其他（非心理动力学）实证支持疗法的益处对于最常见障碍往往随时间衰减。

关于人格障碍的发现特别引人入胜。一项新发布的研究显示，心理动力学疗法在治疗完成后五年（治疗开始后八年）仍具有持久益处。在五年随访时，87%接受"常规治疗"的患者继续符合边缘型人格障碍的诊断标准，而接受心理动力学治疗的患者中只有13%符合该标准（Bateman & Fonagy, 2008）。没有其他针对人格病理的治疗显示出如此持久的益处。

核心发现

"睡眠者效应"（Sleeper Effect）——动力学治疗独有的改善模式

这不是一个温和的发现——它从根本上挑战了只有短程CBT才能被科学验证的叙事。精神动力学治疗的效应量在治疗结束后持续增长：

• 短期动力学疗法（Cochrane）：0.97 → 随访 1.51（+56%）
• 短期动力学疗法（Leichsenring）：1.39 → 随访 1.57
• 长期动力学疗法（JAMA）：1.03 → 随访 1.25（p < .01）

这意味着：对动力学治疗来说，"治疗结束"不是"改善停止"——患者内化了在治疗中获得的能力，并在生活中继续应用和深化。这是弗洛伊德"修通"概念的实证验证。与之形成对比的是，CBT和抗抑郁药的效果在治疗结束后趋于衰减。

另一名下的玫瑰：其他疗法中的心理动力学过程

一项研究使用了心理治疗过程Q分类（PQS; Jones, 2000）——包含100个变量，评估治疗师技术及治疗过程的其他方面。研究者邀请了精神分析疗法和CBT的专家小组使用PQS描述"理想"实施的治疗（Ablon & Jones, 1998）。

关键发现：在三套档案性治疗记录中，研究者测量了治疗师对每种治疗原型的遵从度，而不考虑治疗师认为自己正在应用的治疗模型。治疗师对心理动力学原型的遵从度预测了心理动力学和认知疗法中的成功结果。治疗师对CBT原型的遵从度与两种疗法中的结果都几乎没有关系。

一个独立研究团队（Castonguay et al., 1996）发现：工作联盟预测了所有结果测量上的患者改善；心理动力学过程（"体验"）预测了所有结果测量上的患者改善；治疗师对认知治疗模型的遵从度（即聚焦于扭曲认知）预测了更差的结果。此外，人际关系讨论和过去与早期照顾者经验的探索——两者都是心理动力学技术的核心特征——预测了成功的结果。

致命一击

CBT的有效成分可能就是动力学技术

这是一个论证上的"翻转"：不是动力学治疗"不如"CBT，而是CBT的"活性成分"可能就是动力学方法。PQS研究显示——在不考虑治疗师"认为自己"在做什么的情况下——对动力学原型（探索情感、讨论人际关系、处理治疗关系）的遵从度预测了两种疗法中的成功结果；对CBT原型（认知重构、家庭作业）的遵从度与结果几乎无关。

这意味着：有效的CBT治疗师在不知不觉中使用动力学技术。治疗品牌名称不如治疗过程中实际发生的事情重要。

渡渡鸟的飞行：为什么不同疗法看起来差不多？

"渡渡鸟裁决"指的是不同疗法的结果惊人地等同，没有任何一种心理治疗形式被证明优于其他任何形式。Shedler指出，这反映了研究者——无论是心理动力学的还是非心理动力学的——未能充分评估心理治疗中可以改变的现象范围。心理动力学疗法的目标远远超出症状缓解。

心理健康不仅仅是症状的缺失；它是内在能力和资源的积极存在，使人们能够以更大的自由感和可能性来生活。

Shedler-Westen评估程序（SWAP）包括一个经验推导的健康功能指数，包含以下定义和操作化心理健康的项目：能够有效和富有成效地运用其才能、能力和精力；享受挑战；能够维持以真正的亲密和关怀为特征的有意义的爱情关系；在归属和贡献于更大社区中找到意义；有共情能力；能够听取情感上威胁性的信息并能利用它并从中受益；似乎已经与过去的痛苦经验达成和解……（共23项）。

临床应用

SWAP健康功能指数——"什么叫治好了"的动力学回答

Shedler提出的23项心理健康标准是对"心理健康不只是没有症状"的具象化。作为一个动力学咨询师，你可以用这些标准来追踪来访者的变化——不仅仅问"你最近还抑郁吗？"，还问：

• 共情能力是否增强了？
• 幽默感是否恢复了？
• 是否更能承受批评了？
• 是否更能从过去的痛苦中找到意义了？
• 是否更能享受挑战了？

这些是动力学治疗独有的治疗目标。它们不在标准化的症状量表中，但它们正是动力学治疗存在的原因。

讨论与结论

在上述告诫的基础上，现有证据表明，心理动力学疗法的效应量与那些被积极推广为"实证支持"和"循证"的其他治疗所报告的一样大。它表明，其他疗法的（通常未被承认的）"活性成分"包括长期以来一直是心理动力学治疗核心的、中心定义性特征的技术和过程。最后，证据表明心理动力学治疗的益处是持久的而非短暂的，似乎远远超出症状缓解。对许多人来说，心理动力学疗法可以培养内在资源和能力，使生活更丰富、更自由、更充实。

治疗片段 · CBT后来访者的动力学评估

背景：32岁女性，反复被诊断为抑郁症，做过两轮CBT，每次都是"学会了技巧，但几个月后又垮了"。第一次动力学评估。

来访者：我知道CBT教我的那些东西。识别自动思维，写情绪日志，行为激活。我都做了。但就是不持久。每次都是好一阵子，然后不知道什么时候就又掉下去了。

咨询师：（七个特征之三：识别反复出现的主题）你说"掉下去"——这个词出现了好几次。它听起来不像一个症状的描述，更像是一个……动作。你掉进哪里去了？

来访者：（愣住了）没想过这个问题。就是……往下。好像有一个坑，平时在上面走着，但那个坑从来没有消失过。

咨询师：（七个特征之一：关注情感）你现在说这个的时候，你的表情不太一样了。不像刚才讲CBT技巧的时候那么……在掌控中。

来访者：（眼眶湿润）因为CBT不会问我这个问题。CBT会问"你掉下去的时候是怎么想的"——然后让我挑战那些想法。但有时候，问题不是我怎么想的。问题是有那个坑。那个坑一直都在。

咨询师：（七个特征之四：讨论过去经验）那个坑是从什么时候开始在那里的？

来访者：（长时间沉默）……也许从小就有的。我不知道。但我知道的是，CBT教我的是怎么绕着坑走。动力学……你好像在说，我们要看看坑里面是什么。

解说：CBT模式失效的原因（从动力学视角看）：来访者的无意识冲突没有被处理。CBT解决了"如何绕开坑"的问题，但没有解决"坑里有什么"。Shedler的数据显示，仅仅改变认知和行为的治疗效果会随时间衰减——来访者需要的不只是技能，而是对深层模式的理解和修通。七个特征在此片段中的体现：①情感聚焦——注意到了面部表情的变化；③模式识别——"掉下去"是反复的隐喻；④过去经验——追溯"坑"的起源。

督导思考

四类常见失误

• 与CBT对抗而非对话：来访者说"我试过CBT"，咨询师可能有一种想证明"动力学更好"的反移情。正确的态度是肯定来访者的努力，然后提出动力学可能提供的东西是不同的——不是更多技巧，而是更深的自我理解。
• 忽视"为什么以前治疗失败"这个临床材料：来访者对以前治疗的态度本身就是重要的动力学材料——是依赖、感激、愤怒、还是"治疗最终都帮不了我"——这些都是通往核心冲突的线索。
• 将七个特征当作"步骤清单"：Shedler不是教你按照1-7的顺序操作。保持动力学的好奇心比机械执行更重要。
• 被效应量迷惑而不理解临床含义：数据应该给你信心，但不应该给你"动力学永远更好"的幻觉。数据的含义是：你的方法有实证支持；动力学对某些群体（复杂障碍、人格障碍）可能特别有效；效果的持久性是动力学的优势。

◆ Klein 1946 ◆

Paper 3 of 3

关于某些分裂机制的笔记

📖 Melanie Klein📅 1946📐 International Journal of Psycho-Analysis, 27:99-110

引言

今晚我将触及一个庞大且相对晦涩的话题，因此本文必然带有初步笔记的性质。多年以来，我对此主题进行了大量思考，甚至在我澄清关于婴儿期抑郁过程的观点之前就已经开始。然而，在我逐步形成婴儿期抑郁心位的概念过程中，此前阶段的问题一再迫使我加以关注。我现在希望就关于早期焦虑和机制的问题，提出我所得的若干假说。

在早期婴儿期，出现具有精神病特征的焦虑，驱使自我发展特殊的防御机制。在这一时期，可以找到所有精神病性障碍的固着点。婴儿期的精神病性焦虑、机制和自我防御对发展的所有方面都具有深刻影响，包括自我、超我和客体关系的发展。

我经常表达我的观点，即客体关系从生命之初就存在，第一个客体是母亲的乳房，它对婴儿来说被分裂为一个好（满足的）乳房和一个坏（挫败的）乳房；这种分裂导致了爱与恨的分离。我进一步提出，与第一个客体的关系意味着它的内摄和投射，因此从一开始，客体关系就被内摄和投射之间的相互作用所塑造。

核心概念

偏执-分裂心位（Paranoid-Schizoid Position）——本文的第一个理论贡献

克莱因首次完整阐述生命最初三到四个月的"偏执-分裂心位"。这不是一种"疾病"，而是每个人都要经历的、由特定焦虑类型和防御机制群组所定义的发展阶段。核心特征：

• 被迫害焦虑：婴儿体验到的主要焦虑形式是"被从内部或外部摧毁"的恐惧
• 分裂作为核心防御：将客体（乳房）分裂为"全好"和"全坏"，同时伴随着自我的相应分裂
• 偏执性：坏客体被体验为迫害者

克莱因在一个理论框架内解释了精神分裂症（偏执-分裂心位的固着）和躁狂-抑郁症（抑郁心位的失败）的共同根源——这是精神分析对精神病理解的最重要贡献之一。

关于费尔贝恩近期论文的若干评论

在近期的一系列论文中，费尔贝恩（Fairbairn）对我今晚所讨论的主题给予了大量关注。他将最早阶段称为"分裂心位"（schizoid position），并且指出它构成正常发展的一部分，是成人分裂样和精神分裂症障碍的基础。我同意这一论点。他的术语"分裂心位"如果在本文中能够被接受，将是适宜的。

我不同意——这导致了某些本质性的分歧——他关于首先是分裂心位，然后是抑郁心位的观点。按我的观点，偏执心位早于分裂心位，因为被迫害恐惧从一开始就存在，并且分裂包含了偏执焦虑和分裂焦虑。因此，我认为使用"偏执-分裂心位"这一术语更为恰当。他似乎没有充分重视生命最初几个月的被迫害恐惧，而我将这种恐惧赋予基础性的重要性。

理论分歧

克莱因 vs 费尔贝恩：焦虑的起源

这是精神分析内部的一个重要分歧点。费尔贝恩从"自我与客体的关系"出发——问题在于关系的质量；克莱因从"焦虑"出发——问题在于死亡本能产生的被迫害焦虑。费尔贝恩认为自我从出生就是完整的、寻求客体关系的；克莱因认为自我在焦虑的压迫下倾向于碎裂。这个分歧至今影响着不同精神分析学派对病理的理解。

早期自我的若干问题

自我在生命之初就已经具有容忍焦虑的能力，并使用防御机制，其基本功能是处理与生俱来的死亡本能所产生的焦虑。弗洛伊德指出，有机体通过将死亡本能向外偏转而保护自己免受其害；我认为与此同时，力比多（生命本能）也部分偏转出去，并立即附着于第一个外部客体——母亲的乳房。

在整合能力极为有限的心理生命阶段，自我被迫应对这种焦虑的压倒性经验。这些防御机制中最突出的似乎是分裂——将感觉、情境和客体分裂为好的和坏的，以及自我的分裂。在这些过程中，投射和内摄从一开始就存在，并在自我的建构中发挥基本作用。

我认为，破坏性冲动被部分投射到外部，并立即附着于第一个外部客体。然而，这两种过程都不能完全实现其目的，因此被从内部摧毁的焦虑仍然活跃。在这种威胁的压力下，自我倾向于碎裂。这种碎裂似乎是精神分裂症中解体状态的基础。

与客体相关的分裂过程

向外投射的破坏性冲动首先被体验为口欲攻击。在挫败和焦虑的状态下，口欲-施虐和食人式的渴望被强化，婴儿因此感觉他将乳头和乳房一片片地纳入体内。在婴儿的幻想中，除了一个好乳房和一个坏乳房之间的分裂之外，被挫败的乳房被感觉为碎裂的碎片；而被纳入的满足的乳房则被感觉为完整的。这第一个内部好客体在自我中充当一个焦点。它对抗分裂和分散的过程，促进内聚和整合。

分裂机制的两个方面——好的与坏的客体或情境的分裂——与防御冲动密切相关。当自我需要对挫败或迫害做出反应时，它可以将挫败归因于坏客体，从而将愉快的体验保留在好客体中。然而，这一过程的另一面是自我的分裂——与此密切相关的是对客体的分裂——这一过程导致爱与恨的分离。

当迫害恐惧过于强烈时，分裂过程导致理想化的增强。理想化是分裂的一种形式——因为在理想化中，客体的好方面被夸大，坏方面被否认。

关键机制

分裂的多重维度

克莱因描述的"好乳房作为自我焦点"概念——第一个内部好客体在自我中充当对抗分裂和分散的焦点——后来被温尼科特温和化、关系化地重述为"足够好的母亲"和"抱持"。

投射性认同（Projective Identification）

对母亲乳房的攻击也发展为对母亲身体的类似性质的攻击。对母亲身体的幻想性猛攻遵循两条主要路线：一条是以口欲冲动为主——吸干、咬碎、挖空和抢夺母亲身体中好的内容物；另一条攻击路线源自肛欲和尿道冲动，意味着将危险物质（排泄物）从自我中排出并注入母亲体内。连同这些在仇恨中排出的有害排泄物，被分裂出去的自我部分也被投射到母亲身上——或者，我更倾向于说，投射进入母亲体内。

这些排泄物和自我的坏部分不仅意在伤害，也意在控制和占有客体。就母亲被感觉为包容自我的坏部分而言，她不被感觉为一个独立的个体，而被感觉为坏的自我。对自我各部分的恨意现在大量指向母亲。这导致了一种特殊的认同形式，建立了攻击性客体关系的原型。我提议用"投射性认同"（projective identification）这一术语来描述这些过程。

然而，不仅自我的坏部分被排出和投射，自我的好部分也是如此。排泄物因此具有礼物的意义；与排泄物一起被排出并投射到他人身上的自我部分代表了好的——即充满爱的那部分自我。基于这种投射的认同也至关重要地影响着客体关系。将好的情感和好的自我部分投射到母亲体内，对于婴儿发展好的客体关系和整合自我的能力至关重要。然而，如果这种投射过程被过度执行，人格的好部分会被感觉为丧失，这样母亲就变成了自我理想；这一过程同样导致自我的削弱和贫瘠化。

因此，将自我部分分裂并投射到客体中的过程，对正常发展以及异常客体关系都至关重要。

本文最大贡献

投射性认同——克莱因最持久的理论发明

这不是简单的"投射"（projection）。投射性认同是一组特定的心理操作：

• 分裂：将自我的某一部分从自我的其余部分分裂出去
• 投射入内：将分裂出的部分投射进入另一个人体内——不是"投射到……上"（onto），而是"投射进……里面"（into）
• 认同：这个人随后被感知为就是那个被投射出去的部分——不再是独立的个体
• 控制：在无意识幻想中从内部控制母亲

关键区别：普通的投射是"他让我想起了我恨自己的那部分"；投射性认同是"他就是我恨的那部分"——主体不再能区分自我和他者。这个后来被Bion发展为"容器-被容物"理论，被Ogden发展为可操作的三步临床技术，被关系学派发展为"卷入"（enactment）概念。

分裂样客体关系

现在让我总结一下分裂样人格中发现的一些紊乱的客体关系：对自我的猛烈分裂和过度投射导致此过程所针对的人被感知为迫害者。分裂样客体关系的另一个典型特征是其自恋性质——当自我理想被投射到另一个人身上时，这个客体主要被爱和钦佩，因为它包含了自我的好部分。同样，基于将自我的坏部分投射到他人身上的关系也具有自恋性质。这两种自恋类型的客体关系常常表现为对客体的强烈依恋，同时被这些人强行侵入和支配的感觉。所有因素都产生了对客体的过度依赖，这在本质上也是一种自恋性的依赖。

抑郁心位与分裂心位的关系

随着完整客体的内摄——大约在第一年的第二个季度——整合的重要步骤得以实现。母亲的爱与恨的方面不再被感觉为如此广泛分离，其结果是对丧失的恐惧增加、强烈的内疚感和类似于哀悼的状态。抑郁心位就此凸显。

如果在抑郁心位期间，被迫害恐惧和分裂机制过于强烈，抑郁心位的成功修通就会受到阻碍。朝向整合的内在压力，以及修通抑郁心位的挣扎，使婴儿反过来使用分裂机制以逃离抑郁的降临。因此，分裂机制可能被强化为一种退行。这可能导致严重精神病性障碍——即精神分裂症群组——的固着点。

辩证关系

两个心位的毕生互动——不是线性先后

这是克莱因理论中最精妙的部分：偏执-分裂心位和抑郁心位不是简单的线性先后关系，而是持续毕生的辩证互动。当抑郁心位带来的整合、内疚、丧失恐惧过于痛苦时，个体可能退行性地重新调用分裂机制。这就解释了为什么精神分裂症和躁狂-抑郁症之间存在临床上观察到的密切联系——它们有着共同的发展根源（偏执-分裂心位），差异在于向抑郁心位过渡时采取了不同的"解决方案"。

临床材料说明

为了说明这种联系，我将简要引用一些案例材料。我心中所想的是一位明显的躁狂-抑郁案例，具有此障碍的所有特征。在她的分析过程中达到了一个阶段，在这个阶段取得了显著的改善：循环变得不那么明显，但在她的人格和客体关系方面发生了根本性的变化。

然后，部分由于外部环境，另一个阶段开始。在这最后阶段——持续了几个月——患者以一种特定的方式配合分析。她定期前来接受分析会谈，相当自由地联想，报告梦境，并为分析提供材料。然而，她对我的解释没有情感反应，并对之有很多轻蔑。此阶段显示出的强烈阻抗似乎仅来自人格的一个部分，而同时——另一个部分对分析工作有反应。不仅她人格的某些部分不与我合作；它们似乎也不彼此合作，分析在此时未能帮助患者实现综合。

在这个阶段，她决定中断分析。她做了一个梦，在梦中她在一个完全荒凉的国家，那里的一切都死了。在梦中她独自活着，作为这个灾难性事件中唯一的幸存者。在废墟中，她发现了一册电话簿，可能是那里唯一完整的东西，她感到安慰。

分析表明，在这个梦中，分裂自我的机制被清楚地表达出来。梦显示，她人格中想要活下去并实现综合的部分——由她独自活着幸存下来所代表——与那些朝向死亡和自我毁灭的部分之间存在冲突。电话簿象征着与她的好客体（分析师）的联结——她保留了它，作为一种保持联系的手段。

临床识别

分裂样防御在咨询中的信号

"来访者表面配合，但情感完全不在场"——这正是克莱因描述的躁狂-抑郁患者在分析最后阶段的状态。她定期前来、自由联想、报告梦——但对她来说你的解释"没有意义"。这不是阻抗——而是人格的大部分根本不在分析室内。这些部分已经被分裂出去并投射到外部世界。

关键信号：来访者说"我听到你在说什么，但这对我没有意义"；"我感觉我不在这里"；"一切都是不真实的"。这些不是对解释的拒绝——而是分裂的自我体验的语言化。来访者的某些部分无法处理解释；它们既不能接受，也不能拒绝。

若干分裂样防御

普遍认为，分裂样患者比躁狂-抑郁类型更难分析。他们退缩的、无情感的态度，他们客体关系中的自恋元素，以及弥漫在与分析师整个关系中的一种疏离的敌意——创造了一种非常困难的阻抗类型。我相信，在很大程度上是分裂过程导致了患者与分析师之间接触的失败。

我将通过一位男性患者的材料来说明这类状态背后的过程。我所思考的那个咨询小时开始时，患者告诉我他感到焦虑，不知道为什么。然后他把自己与更成功和更幸运的人进行比较。这些言论也暗示了与我（分析师）的比较。当我解释——这些感受是针对我的，他对我作为分析师的某些方面的嫉妒和怨恨时——他的情绪突然改变了。他说话的语调变得平淡，用缓慢的、表达平淡的方式说，他感到与整个情境"分离"。他补充说，我的解释似乎是正确的，但这并不重要。事实上，他不再有愿望了，而且他对我正在说什么毫无兴趣。

我的下一个解释是，他在那时刻的感觉——即与我情感上分离——是他突然从我身上抽离的结果。在他刚刚表达的嫉妒和敌对情感之后，他将这些情感归因于我，因此在他心中我变成了一个有敌意的、挑剔的人；而他同时感到内疚并害怕失去我，于是他重新内摄了我。对于"分离"感的另一个解释是：这与一种他走出去的感觉有关。他的前意识态度是对这些事实的否认。他说我的解释对他毫无意义——但在下一个小时间隔期间，他有生以来第一次出现了一种强烈的心身症状。这在我看来清楚地表明了分析解释的深层效果，并与其表面上的拒绝相矛盾。

治疗片段 · 穿透分裂样防御

背景：32岁女性来访者，长期感到"不真实感"，无法建立亲密关系。在咨询中总是礼貌、配合，但咨询师长期感到与她之间"隔着一堵玻璃墙"。第18次咨询。

来访者：（语调平稳）这周没有特别的事。工作正常。一切都正常。

咨询师：正常——你说了三次"正常"。

来访者：（轻微耸肩）对。就是正常。

咨询师：（注意到自己身体中出现一种强烈的倦怠感——想打哈欠，想走神。意识到这可能是投射性认同的信号。）我注意到，当你说"正常"的时候，我身体里出现了一种很奇怪的感觉——一种巨大的疲惫，就好像这个房间里的氧气突然变少了。我在想——（停顿）这可能不只是我的感受。

来访者：（第一次，语调有了细微的波动）你说什么？

咨询师：我说，我在这里体验到的沉重和疲惫——可能不完全是我的。我有一个猜测：你可能一直生活在这样一种"正常"的薄壳下面，而下面有大量非常不正常的、非常沉重的东西——这些东西你一直是一个人承受的。你今天把这个"正常"的壳带进来了，但你有没有可能也把下面的重量——以某种方式——传递到了这个房间里？

来访者：（长达30秒的沉默。手指开始轻微颤抖。抬起头，眼睛第一次真正看向咨询师）我……我不知道这东西是可以拿到这里来的。

咨询师：（轻轻点头）它一直在这里。只是我们两个之前都不认识它。

来访者：（眼泪开始流下，但非常安静）我很害怕。如果这些东西真的在这里，我不知道你还能不能坐得住。

咨询师：我在坐着。

动力学解说：

• 投射性认同的操作：来访者通过"情感空洞化"（"一切都正常"）将内在的沉重和绝望投射进入咨询师——咨询师感受到的"倦怠"不是他自己的，而是来访者无法承受的情感。
• 咨询师的容器功能：咨询师识别到投射性认同（自己的身体感受），不将这种感觉归因于自己（"我今天累了"），而是将其命名为关系的产物。
• 关键转折：咨询师说"你可能一直是一个人承受的"——不仅命名了投射的内容，还承认了来访者独自承受这一结构性事实。
• 整合的开端："我不知道这东西是可以拿到这里来的"——这是第一次认识到，被分裂出去、被独自承受的部分，可以在关系中被分享和被容纳。

督导思考

新手咨询师最常见的四个失误

• 过早诠释投射性认同：克莱因说"患者无法处理解释；他既不能接受也不能拒绝"。在给出任何诠释之前，先让投射的内容在关系中"存活"一段时间。来访者需要先体验到他的"坏部分"在被投射给咨询师之后没有被咨询师毁灭或报复——然后才能考虑"收回"。
• 用分裂防御来对抗分裂样防御：避免在来访者使用分裂防御时给出理论性解释。此时最好的操作是：命名现象（"我注意到我们之间的距离好像变大了"），而不是给出原因（"你正在分裂"）。
• 在焦虑爆发时退缩：克莱因的案例表明，当分裂样防御被穿透时，"焦虑以极大的强度重新出现"。这个时刻既是最大的危险，也是最大的机会。咨询师需要能够容纳这种强度，而不是防御性地回到"安全话题"。
• 混淆投射性认同与普通投射：不要在来访者只是"认为你像某人"时解释投射性认同。投射性认同涉及一种更加原始的过程：来访者实际上在让你变成那个人——而你可能已经开始感觉到自己"不像自己"。

反移情信号

四个指标判断你是否正在被"投射进入"

• 情感的强度"不匹配"情境——你突然感到极度焦虑/愤怒/绝望，但不匹配当天的状态
• 情感的内容"不像你"——你发现自己有不符合习惯的冲动或感受
• 情感的启动"太突然"——没有渐进的过程
• 你发现自己在做/感受一些"不符合你习惯"的事情

分裂样患者的潜伏焦虑

我已经提到过分裂样患者缺乏情感反应——这使得他们无响应。这与焦虑的缺失相伴而行。因此，分析工作的重要支撑是缺乏的。

这种分裂样患者中焦虑的缺失只是表面上的。因为分裂样防御导致了一种特定形式的焦虑的弥散——即一种对焦虑的碎片化体验，使得焦虑在表面上被压制。如果这些防御在一定程度上被克服——焦虑以极大的强度重新出现。这样，表面上缺乏焦虑的分裂样患者实际上承受着极大的潜在的（被分裂和否认的）焦虑。

以下是我对一位分裂样患者的记录。在分析的一个阶段中，患者的情绪完全缺乏——我们两个都注意到这一点——持续了很长一段时间。在此期间，患者经常说他觉得分析完全没有用；他不认为任何事物有任何意义；一切都是无望的。同时，他的身体姿势和面部表情并未显示出抑郁；相反，它们表达了一种与世隔绝的、沉着冷静的态度。

然后，在分析的某个时刻，他突然陷入了极深的抑郁。他以一种非常痛苦和不安的方式表达了完全无望的感觉。他明确地说，尽管他表面上不焦虑，但在那整个期间他一直承受着最强烈的焦虑；只是他从未意识到。从他的案例中可以看出，分裂样患者的"无焦虑"可能是一种极其有力的防御，掩盖了巨大的潜在焦虑。

附录：弗洛伊德的施雷伯案例分析

我现在希望将本文提出的假设应用到弗洛伊德对施雷伯案例的分析上。弗洛伊德对施雷伯的灵魂分裂——尤其是"弗莱克西希灵魂"分裂为多个灵魂——做出了某些评论。根据我在本文中提出的假设，我认为弗莱克西希灵魂分裂为多个灵魂不仅是客体的分裂，而且是施雷伯对他自身被分裂的感觉的一种投射。

在偏执性精神分裂症中，分裂和投射过程与自我的解体相结合，构成了世界灾难和毁灭妄想的根源。这些机制在婴儿身上具有正常的功能；在精神分裂症中，它们以极端的方式被调用，导致精神病性的结果。

总结

我提出，在生命的最初几个月中，婴儿的焦虑主要以被迫害恐惧的形式体验，这导致了一些特定的防御机制的发展。这些防御中突出的是将客体分裂为好客体和坏客体的机制，以及与这种分裂密不可分的将情感和自我的某些方面分裂并投射到客体的机制。

我描述了我们称之为"投射性认同"的心理过程——将自我的部分分裂并将其投射到另一个人身上，以及这种认同对客体关系的影响。投射性认同以不同的形式——通过投射好的自我部分和坏的自我部分——发挥着根本性的作用，无论是对正常的客体关系还是对异常的客体关系。当迫害恐惧过于强烈，以及投射性认同被过度使用时，自我被严重削弱，客体关系被严重紊乱。

在约三到四个月大时，整合的进展遇到了一个关键节点，此时分裂机制被退行性地调用。基于抑郁心位和偏执-分裂心位之间的持续互动，分裂机制可能被强化，从而形成精神病——精神分裂症和躁狂-抑郁症——的基础。偏执-分裂心位和抑郁心位之间的分裂和整合过程的相互作用对于后续整个心理发展具有决定性意义。